5. Behandlungsmöglichkeiten

Hodgkin-Lymphome reagieren sehr empfindlich auf Strahlen- und Chemotherapie. Die meisten Patienten können durch den Einsatz dieser Methoden geheilt werden. Eine Operation ist nur dann angezeigt, wenn ein Lymphknoten zur Diagnostik entfernt werden muss oder wenn Lymphome so groß geworden sind, dass sie mechanisch stören, indem sie z.B. die Atmung behindern. Damit solche Komplikationen gar nicht erst entstehen, sollte die Behandlung möglichst rasch nach der Diagnosestellung beginnen.

In aller Regel wird die Behandlung im Rahmen von bundesweiten Studien durchgeführt. Bei einer Studie werden unterschiedliche Therapien, die zunächst einmal als gleichwertig angesehen werden müssen, miteinander verglichen. Welche Therapie der Patient erhält, wird durch den Zufall bestimmt. Man nennt dies Randomisierung. Bei der Auswertung der Studie, die sich über Jahre hinzieht, werden dann die Therapieerfolge miteinander verglichen. Dabei spielt in erster Linie die Heilungsrate, aber auch die Lebensqualität nach der Therapie eine Rolle.

Die Teilnahme an einer Studie ist freiwillig und bedarf der Zustimmung des Patienten. Man kann sich auch außerhalb einer Studie behandeln lassen, kann aber auch jederzeit aus der Studie aussteigen. Die Behandlungsmethoden, die in den Studien angewandt werden, sind bereits in früheren Studien erprobt und für optimal befunden worden. Hinzu kommt, dass sehr viel Diagnostik gemacht wird und die Patienten intensiv betreut werden. Alles in allem ist die Teilnahme an einer Studie von Vorteil.

An den Studien für die Behandlung des Morbus Hodgkin sind alle größeren Krankenhäuser mit einer onkologischen Abteilung und viele niedergelassene Onkologen beteiligt. Sie werden vom Studiensekretariat Morbus Hodgkin in Köln koordiniert. Wer Fragen zur Studie und Behandlung hat, kann dort auch anrufen: 0221/478-6032.

Die frühen Studien (HD4 und HD7) erbrachten eine Verringerung der Strahlendosis und Verbesserung der Therapieergebnisse durch den Einsatz einer zusätzlichen Chemotherapie. 

Bei den Patienten in intermediären Stadien führten die Studien (HD1, HD5 und HD8) ebenfalls zu einer Veringerung der Strahlendosis und zu einer erheblichen Verkleinerung des Strahlenfeldes bei kombinierter Chemo-/ Strahlentherapie. 

Diese Verringerung der Bestrahlung in den frühen und intermediären Stadien wird langfristigen therapiebedingten Nebenwirkungen deutlich mindern. Die Studien für die fortgeschrittenen Stadien (HD3, HD6 und HD9) prüften den Stellenwert einer zusätzlichen Bestrahlung im Vergleich zur Chemotherapie und führten zu einer deutlichen Verbesserung der Therapieergebnisse durch den Einsatz einer dosisintensivierten Chemotherapie.

Die vierte Studiengeneration (HD10, HD11 und HD12) zielte auf eine weitere Verbesserung der Therapie unter besonderer Berücksichtigung der mittel- und langfristigen therapiebedingten negativen Begleiterscheinungen (Sekundärneoplasien). Darüber hinaus wurden in dieser Studiengeneration erstmalig Aspekte der Lebensqualität erfasst.

Das Ziel der jetzt aktiven fünften Studiengeneration für Therapien bei Ersterkrankungen ist es, für die frühen und die fortgeschrittenen Stadien die akuten und die Langzeit-Nebenwirkungen zu vermindern, ohne die bisher erreichten hohen Heilungsraten zu gefährden. Für die intermediären Stadien wird dagegen eine Steigerung der Heilungsrate bei möglichst wenig Nebenwirkungen angestrebt. Dies schließt auch die Lebensqualität der Patienten ein.

 

Chemotherapie

Die Chemotherapie ist wie die Strahlentherapie deshalb erfolgreich, weil die verabreichten Medikamente (Zytostatika) Krebszellen eher angreifen als normales Gewebe. Es handelt sich um Zellgifte, die vor allem bei Zellteilung wirken. Da Tumorzellen sich praktisch ständig vermehren, werden vor allem diese geschädigt.

In der Primärtherapie des Morbus Hodgkin kommen mehrere Zytostatika kombiniert in sogenannten Schemata zum Einsatz. Die Therapie wird nach einem Zeitplan in mehreren Behandlungszeiträumen (Zyklen) durchgeführt, die meistens drei bis vier Wochen dauern. Häufig kann die Chemotherapie ambulant durchgeführt werden.

Zum Einsatz kommen im wesentlichen

a) das ABVD -Schema oder
b) das BEACOPP -Schema.

Dabei steht jeder Buchstabe für ein Medikament.

Vor jedem neuen Therapiezyklus sollte sich das Blutbild hinreichend erholt haben. Eine Dosisreduzierung bzw. eine Therapieverzögerung erfolgt, wenn die weißen Blutkörperchen (Leukozyten) weniger als 2.500/mm³ oder/ und die Blutplättchen (Thrombozyten) weniger als 80.000/mm³ zum Zeitpunkt der Therapiefortführung betragen.

Die Nebenwirkungen der Chemotherapie sind unterschiedlich ausgeprägt und werden auch von den Patienten verschieden stark empfunden. Da die Medikamente systemisch, d.h. im ganzen Körper, wirken, betreffen die Nebenwirkungen die Gewebe, die sich besonders rasch erneuern:

Die häufigsten Nebenwirkungen der Chemotherapie sind Übelkeit und Erbrechen. Zytostatika wirken stimulierend auf das sog. Brechzentrum im Gehirn. Das Ausmaß, in dem sie Übelkeit verursachen, ist allerdings unterschiedlich. Danach richtet sich die vorbeugende Behandlung gegen Übelkeit (Antiemese), die bei jeder Chemotherapie obligatorisch ist.

In den letzten Jahren hat man auf dem Gebiet der Chemotherapie erheblich dazugelernt. In der Regel werden mehrere Medikamente mit unterschiedlichem Wirkungsmechanismus miteinander kombiniert (sog. Polychemotherapie). Dazu gehören nicht nur Zytostatika, sondern häufig auch Cortison. Dadurch wird ein besserer Effekt mit geringeren Nebenwirkungen erzielt. Auch durch die Entwicklung moderner Medikamente, insbesondere gegen Übelkeit, sind die Nebenwirkungen heute längst nicht mehr so schwerwiegend, wie das früher der Fall war.

Um das Rückfallrisiko zu verringern, wird in den meisten Fällen eine Kombination aus Chemo- und Strahlentherapie durchgeführt.

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie ist eine lokal begrenzte Behandlung. Wie bei der Chemotherapie ist die Idee, dass die Strahlen die Tumorzellen mehr schädigen als die gesunden Zellen. Idealerweise wird der Tumor im Bestrahlungsfeld radikal vernichtet, das umliegende gesunde Gewebe aber möglichst geschont. Dies gelingt nur, wenn die Strahlenempfindlichkeit des Tumorgewebes im Vergleich zum gesunden Gewebe entsprechend groß ist. Dies ist bei Morbus Hodgkin in der Regel der Fall.

Voraussetzung ist die Bestrahlung mit energiereichen Röntgenstrahlen im Hochvolt- (Megavolt-) Bereich. Auf diese Weise lassen sich bei reduziertem Strahlungsfeld und geringerer Streuung in das umliegende Gewebe Tumore in jeder Tiefe des Körpers behandeln, ohne das gesunde Gewebe zu stark zu schädigen. Diese Strahlung wird von sog. Linearbeschleunigern erzeugt, Kobalt-60-Anlagen können für diesen Zweck nicht mehr als Stand der Technik angesehen werden.

Die Strahlentherapie für Hodgkin-Lymphome wurde im wesentlichen von Henry Kaplan entwickelt, der eine klare Dosis/Wirkungsbeziehung zwischen verabreichter Strahlendosis und Rückfallrisiko nachwies.

Die empfohlene Gesamtstrahlendosis beträgt je nach Gewebe 25-44 Gray, die über einen Zeitraum von 3-6 Wochen ambulant auf das zu bestrahlende Feld verabreicht wird. Bestrahlt wird an 5 Tagen in der Woche mit einer Einzeldosis von 1,8 - 2,0 Gray. Damit jeweils genau die gleichen Felder bestrahlt werden, dienen Markierungen als Orientierungspunkte für die MTAs.

Die Fortschritte auf dem Gebiet der Behandlung der Hodgkin-Lymphome haben auch dazu geführt, dass die Bestrahlungsfelder heutzutage wesentlich kleiner gewählt werden können. Früher wurden sogenannte Großfelder unter Einschluß der Lymphom-Tumore und aller angrenzenden Lymphknotenregionen bestrahlt (EF - "extended field"). Heute werden im Anschluß an die Chemotherapie nur noch sehr begrenzte Felder bestrahlt. Man spricht von einer Bestrahlung des betroffenen bzw "involvierten" Gewebes ("involved field" Radiotherapie).

Die Therapie wird von den einzelnen Patienten sehr unterschiedlich erlebt.

Mit folgenden Nebenwirkungen müssen Sie je nach Bestrahlungsfeld rechnen:

Die Haut kann in manchen Fällen neben einer trockenen Schuppung auch mit Rötung reagieren. Gelegentlich kann es auch zu einer Bräunung (Pigmentation) der bestrahlten Hautgebiete kommen. Die bestrahlte Haut ist gegenüber Reizungen empfindlich und darf ab der ersten Bestrahlung bis drei Wochen nach Ende der Behandlung nicht beansprucht werden. Vermeiden Sie an diesen Stellen deshalb hautreizende Seifen, Bürsten, Frottieren, Anwendung von Alkohol, Benzin, Äther, Parfum, Deospray, hautreizende Pflaster, (Rheuma-) Einreibemittel, Wärmebehandlung (warme und heiße Umschläge, Infrarotbestrahlung oder Höhensonne). Vermeiden Sie auch mechanische Belastungen wie Reiben, Kratzen, beengende und scheuernde Kleidungsstücke (vor allem aus Kunstfasern) oder Gürtel.

Bei intakter Haut sind keine speziellen Pflegemaßnahmen notwendig. Bei Auftreten von trockener/schuppiger und/oder juckender und/oder geröteter Haut pflegen Sie die Haut im Bestrahlungsfeld mit Babypuder oder mit dem Mittel, dass Ihr Strahlentherapeut empfiehlt. Bitte keine eigenen Experimente. Auch ob und wie intensiv die bestrahlte Haut gewaschen werden darf, sollten Sie mit Ihrem Arzt besprechen.

Auch diese Behandlung bringt leider im bestrahlten Bereich absoluten Haarausfall mit sich; liegt zum Beispiel der Hals in diesem Bereich, kommt es aufgrund der Bestrahlungslage des Kopfes zum halbmondförmigen Haarausfall am Hinterkopf.

Diese akuten Reaktionen auf die Bestrahlungen gehen im Allgemeinen einige Wochen bis Monate nach Abschluss der Therapie zurück.

Als Spätfolge tritt nach Bestrahlung des Brustkorbs fast immer eine leichte Lungenfibrose auf, die aber nur selten Beschwerden macht. An schwerwiegenderen Folgen können Entzündungen der Lunge (Strahlenpneumonitis) und des Herzens (Myo- und Perikarditis) auftreten, oft erst Wochen oder Monate nach der Bestrahlung. Sie können erhebliche Beschwerden und eine langfristige Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit verursachen. Nach einer Bestrahlung des Halses kann es zu einer Schilddrüsenunterfunktion kommen. Sie äußert sich in uncharakteristischen Beschwerden wie allgemeine Schwäche, schnelles Ermüden, ständiges Frieren, Gewichtszunahme und Konzentrationsschwäche. Eine Bestrahlung des Beckens ohne Schutz der Eierstöcke bzw. Hoden kann bei Frauen wie bei Männern zu vorübergehender oder dauernder Unfruchtbarkeit führen. Bei Frauen zwischen 35 und 45 Jahren muss mit einer vorzeitigen Menopause mit den entsprechenden Wechseljahrsbeschwerden wie Hitzewallungen, Schweißausbrüchen, Herzjagen und Schlafstörungen gerechnet werden. Mehr dazu im Kapitel Spätfolgen.

Operation

Da der Morbus Hodgkin eine Systemerkrankung ist, und das lymphatische System den ganzen Körper durchläuft, bietet eine Operation keine geeignete Therapie. Sie ist evtl. dann angezeigt, wenn Lymphome so groß geworden sind, dass sie wichtige Vorgänge im Körper mechanisch behindern. Z.B. indem sie auf die Luftröhre drücken und die Atmung behindern oder wenn Lymphknoten im Bauch den Darm einengen. Ansonsten dient sie Lymphknotenentnahme ausschließlich der Diagnostik.

Nachsorge

Bei der Nachsorge sollen in erster Linie Rückfälle rechtzeitig erkannt werden. Je früher die erneute Behandlung einsetzt, desto besser sind die Heilungschancen, Darüber hinaus wird besonderes Augenmerk auf die Erkennung von behandlungsbedingten Folgeschäden gerichtet.

Dabei wird eine ausführliche Befragung zu möglichen Krankheitssymptomen und eine gründliche körperliche Untersuchung durchgeführt. Dazu kommen eine Laboruntersuchung des Blutes, Röntgen der Lunge und eine Sonographie des Bauches. Je nach Einzelfall kann weitere Diagnostik notwendig sein. Auch Untersuchungen zur Erfassung von therapiebedingten Folgeschäden, wie Bestimmung der Schilddrüsenhormone, EKG und Lungenfunktion gehören zum Programm der Nachsorge.

Sie soll in den

ersten 2 Jahren alle 3 Monate
nach 2-4Jahren alle 4 Monate
und danach alle 6 Monate
durchgeführt werden.

Die schwerwiegendste Spätfolge sowohl der Chemotherapie als auch der Strahlentherapie ist sicherlich das erhöhte Risiko, einen Zweitkrebs zu bekommen. So treten Leukämien gehäuft auch noch 10 Jahre nach der Chemotherapie auf. Andere Tumoren wie Brust-, Lungen- und Hautkrebs kommen vor allem nach der Strahlentherapie vor. Dieses Risiko scheint mit dem zeitlichen Abstand von der Therapie noch zu steigen. Deshalb sollte man unbedingt die Untersuchungen der allgemeinen Krebsfrüherkennung wahrnehmen.

Nach einem Rezidiv beginnt die Nachsorge immer von vorne, d.h. der Patient muss alle 3 Monate vorstellig werden.


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