Hodgkin-Lymphome reagieren sehr empfindlich auf Strahlen- und Chemotherapie. Die meisten Patienten können durch den Einsatz dieser Methoden geheilt werden. Eine Operation ist nur dann angezeigt, wenn ein Lymphknoten zur Diagnostik entfernt werden muß oder wenn Lymphome so groß geworden sind, daß sie mechanisch stören, indem sie z.B. die Atmung behindern. Damit solche Komplikationen gar nicht erst entstehen, sollte die Behandlung möglichst rasch nach der Diagnosestellung beginnen.
In aller Regel wird die Behandlung im Rahmen von bundesweiten Studien durchgeführt. Bei einer Studie werden unterschiedliche Therapien, die zunächst einmal als gleichwertig angesehen werden müssen, miteinander verglichen. Welche Therapie der Patient erhält, wird durch den Zufall bestimmt. Man nennt dies Randomisierung. Bei der Auswertung der Studie, die sich über Jahre hinzieht, werden dann die Therapieerfolge miteinander verglichen. Dabei spielt in erster Linie die Heilungsrate, aber auch die Lebensqualität nach der Therapie eine Rolle.
Die Teilnahme an einer Studie ist freiwillig und bedarf der Zustimmung des Patienten. Man kann sich auch außerhalb einer Studie behandeln lassen. Die Behandlungsmethoden, die in den Studien angewandt werden, sind aber bereits in früheren Studien erprobt worden und für optimal befunden worden. Hinzu kommt, daß sehr viel Diagnostik gemacht wird und die Patienten intensiv betreut werden. Alles in allem ist die Teilnahme an einer Studie von Vorteil.
An den Studien für die Behandlung des Morbus Hodgkin sind alle größeren Krankenhäuser mit einer onkologischen Abteilung und viele niedergelassene Onkologen beteiligt. Sie werden vom Studiensekretariat Morbus Hodgkin in Köln koordiniert. Wer Fragen zur Studie und Behandlung hat, kann dort auch anrufen: 0221/478-6032.
Für die Erstbehandlung werden zur Zeit 3 Studien durchgeführt: HD7 für limitierte Stadien, HD8 für intermediäre Stadien und HD9 für fortgeschrittene Stadien. An welcher Studie man ggf. teilnimmt, richtet sich also nach der Ausbreitung der Erkrankung. Die Studien beinhalten Chemo- und Strahlentherapie in unterschiedlicher Intensität.
Seit Mai 1998 werden die Studien HD7 und HD8 durch die Studien HD10 und HD11 abgelöst. Die Studie HD12 als Nachfolgestudie der HD9 ist in Vorbereitung.
Bei der Therapie mit Zellgiften, der Chemotherapie, werden Medikamente eingesetzt, die das Zellwachstum und die Zellteilung hemmen (Zytostatika). Besonders empfindlich sind rasch wachsende Zellen, wie sie bei bösartigen Tumoren typischerweise vorkommen. Dieser Effekt richtet sich aber nicht nur gegen Tumorzellen, sondern betrifft auch gesundes Gewebe, das schnell wächst. Die Idee, die dahintersteckt, ist, daß die gesunden Zellen die Fähigkeit haben, sich von dem entstandenen Schaden zu erholen, während der Stoffwechsel der Tumorzellen meist so empfindlich ist, daß sie sich nicht wieder erholen.
Daher rühren die unangenehmen Nebenwirkungen der Chemotherapie. Sie sind unterschiedlich ausgeprägt und werden auch von den Patienten verschieden stark empfunden. Da die Medikamente systemisch, d.h. im ganzen Körper, wirken, betreffen die Nebenwirkungen die Gewebe, die sich besonders rasch erneuern:
Die häufigsten Nebenwirkungen der Chemotherapie sind Übelkeit und Erbrechen. Zytostatika wirken stimulierend auf das sog. Brechzentrum im Gehirn. Ihre emetische Potenz, d.h. das Ausmaß, in dem sie Übelkeit verursachen, ist allerdings unterschiedlich. Danach richtet sich die vorbeugende Behandlung gegen Übelkeit (Antiemese), die bei jeder Chemotherapie obligat ist.
In den letzten Jahren hat man auf dem Gebiet der Chemotherapie erheblich dazugelernt. In der Regel werden mehrere Medikamente mit unterschiedlichem Wirkungsmechanismus miteinander kombiniert (sog. Polychemotherapie). Dazu gehören nicht nur Zytostatika, sondern häufig auch Cortison. Dadurch wird ein besserer Effekt mit geringeren Nebenwirkungen erzielt. Auch durch die Entwicklung moderner Medikamente, insbesondere gegen Übelkeit (Zofran, Navoban), sind die Nebenwirkungen heute längst nicht mehr so schwerwiegend, wie das früher der Fall war.
Meist erfolgen mehrere Behandlungen im Abstand von ein paar Wochen. Häufig wird die Chemotherapie ambulant durchgeführt. Zum Einsatz in der Primärtherapie kommen im wesentlichen
a) das COPP- Schema und/oder
b) das ABVD -Schema oder
c) das BEACOPP -Schema.
Dabei steht jeder Buchstabe für ein Medikament. Die Therapie wird nach einem Zeitplan in sog. Zyklen durchgeführt.
Bei Schema
a) und b) dauert ein Zyklus 28 Tage, die beiden Schemata werden
in der Regel im Wechsel gegeben
und bei c) dauert ein Zyklus 21 Tage.
Bei der HD7-Studie werden 2 Zyklen ABVD mit Bestrahlung gegen alleinige Bestrahlung verglichen. Die HD8-Studie enthält obligat 4 Zyklen Chemotherapie (2 mal COPP, 2 mal ABVD im Wechsel), die HD9-Studie 8 Zyklen (entweder 4 mal COPP, 4 mal ABVD im Wechsel oder 8 mal BEACOPP).
Bei der HD10-Studie werden 2 oder 4 Zyklen ABVD mit 20 Gy oder 30 Gy Bestrahlung gegeneinander verglichen. Bei der HD11-Studie werden 4 Zyklen ABVD oder BEACOPP mit 20 Gy oder 30 Gy Bestrahlung gegeneinander verglichen.
Vor jedem neuen Therapiezyklus sollte sich das Blutbild hinreichend erholt haben. Eine Dosisreduzierung bzw. eine Therapieverzögerung erfolgt, wenn die weißen Blutkörperchen (Leukozyten) weniger als 2.500/mm³ oder/ und die Blutplättchen (Thrombozyten) weniger als 80.000/mm³ betragen zum Zeitpunkt der Therapiefortführung (Tag 29 bei Therapie a+b, Tag 22 bei Therapie c.)
Um das Rückfallrisiko zu verringern, wird in den meisten Fällen eine Kombination aus Chemo- und Strahlentherapie durchgeführt.
Die Strahlentherapie ist eine lokal begrenzte Behandlung, Wie bei der Chemotherapie ist die Idee, daß die Strahlen die Tumorzellen mehr schädigen als die gesunden Zellen. Idealerweise wird der Tumor im Bestrahlungsfeld radikal vernichtet, das umliegende gesunde Gewebe aber möglichst geschont. Dies gelingt nur, wenn die Strahlenempfindlichkeit des Tumorgewebes im Vergleich zum gesunden Gewebe entsprechend groß ist. Dies ist bei Morbus Hodgkin in der Regel der Fall.
Voraussetzung ist die Einstrahlung von energiereichen Röntgenstrahlen im Hochvolt- (Megavolt-) Bereich. Auf diese Weise lassen sich bei reduzierter Hautdosis und geringer Streuung in das umliegende Gewebe Tumore in jeder Tiefe des Körpers mit hohen Strahlendosen behandeln, ohne das gesunde Gewebe zu stark zu schädigen. Diese Strahlung wird von sog. Linearbeschleunigern erzeugt, Kobalt-60-Anlagen können für diesen Zweck nicht mehr als Stand der Technik angesehen werden.
Die alleinige Strahlentherapie ist nur für Patienten in den Frühstadien I oder IIa ohne Risikofaktoren vorgesehen. Die Heilungschance dieser Patienten liegt bei über 90%.
Die Strahlentherapie für Hodgkin Lymphome wurde im wesentlichen von Henry Kaplan entwickelt, der eine klare Dosis/Wirkungsbeziehung zwischen verabreichter Strahlendosis und Rückfallrisiko nachwies.
Die empfohlene Gesamtstrahlendosis beträgt je nach Gewebe 35-44 Gray, die über einen Zeitraum von 4-6 Wochen ambulant auf das zu bestrahlende Feld verabreicht wird. Bestrahlt wird an 5 Tagen in der Woche mit einer Einzeldosis von 1,8 - 2,0 Gray. In der Regel werden sog. Großfelder bestrahlt, sie umfassen die befallenen Lymphknoten und alle angrenzenden Regionen mit den abführenden Lymphgefäßen. Bei zu kleinen Bestrahlungsfeldern ist die Gefahr eines Rezidivs ungleich größer. Damit jeweils genau die gleichen Felder bestrahlt werden, dienen Tuschestriche oder bleistiftspitzengroße Tätowierungen als Orientierungspunkte für die MTAs.
Bei
Lymphknotenbefall oberhalb des Zwerchfells erfolgt die sogenannte
Mantelfeldbestrahlung. Zusätzlich wird zum Zwecke der Vorbeugung
ein Teil des Bauches bestrahlt. Die Lungen und das Rückenmark
der Halswirbelsäule wird durch Bleiblöcke geschützt, die in
den Strahlengang geschoben werden.
Liegt
der Befall unterhalb des Zwerchfells, wird im umgekehrten Y-Feld
unter Einschluß der Milz bestrahlt. Hier wird zur Vorbeugung ein
Teil des Brustkorbes bestrahlt.
In den neuen Studien HD10 und HD11 werden auch kleinere Felder bestrahlt, deren Größe und Lage sich nach den befallenen Lymphknoten richtet.
Die Therapie wird von den einzelnen Patienten sehr unterschiedlich erlebt. Für alle gilt, daß die bestrahlten Partien von Bestrahlungsbeginn bis ca. 2 Wochen nach dem Bestrahlungsende, aufgrund der Hautreizung, nicht mit Wasser in Berührung kommen dürfen. Puder verschafft Linderung. Auch sollte sich der Patient während dieser Zeit nicht unnötig der Sonne aussetzen.
Diese Therapie hat auch zur Folge, daß es im Bestrahlungsbereich zu absolutem Haarausfall kommt. Wird z.B. der Hals bestrahlt, kommt es aufgrund der Bestrahlungslage des Kopfes zum halbmondförmigen Haarausfall am Hinterkopf.
Andere akute Strahlenreaktionen können sein: Übelkeit, Erbrechen, Entzündungen der Schleimhäute oder allgemeine Müdigkeit. Sie können während oder gegen Ende der Behandlung auftreten, sind individuell unterschiedlich stark ausgeprägt und bilden sich danach rasch zurück.
Als Spätfolge tritt nach Bestrahlung des Brustkorbs fast immer eine leichte Lungenfibrose auf, die aber nur selten Beschwerden macht. An schwerwiegenderen Folgen können Entzündungen der Lunge (Strahlenpneumonitis) und des Herzens (Myo- und Perikarditis) auftreten, oft erst Wochen oder Monate nach der Bestrahlung. Sie können erhebliche Beschwerden und eine langfristige Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit verursachen. Nach einer Bestrahlung des Halses kann es zu einer Schilddrüsenunterfunktion kommen. Sie äußert sich in uncharakteristischen Beschwerden wie allgemeine Schwäche, schnelles Ermüden, ständiges Frieren, Gewichtszunahme und Konzentrationsschwäche. Eine Bestrahlung des Beckens ohne Schutz der Eierstöcke bzw. Hoden kann bei Frauen wie bei Männern zu vorübergehender oder dauernder Unfruchbarkeit führen. Bei Frauen zwischen 35 und 45 Jahren muß mit einer vorzeitigen Menopause mit den entsprechenden Wechseljahrsbeschwerden wie Hitzewallungen, Schweißausbrüchen, Herzjagen und Schlafstörungen gerechnet werden. Mehr dazu im Kapitel Fruchtbarkeit.
Da der Morbus Hodgkin eine Systemerkrankung ist, und das lymphatische System den ganzen Körper durchläuft, bietet eine Operation keine geeignete Therapie. Sie ist evtl. dann angezeigt, wenn Lymphome so groß geworden sind, daß sie wichtige Vorgänge im Körper mechanisch behindern. Z.B. indem sie auf die Luftröhre drücken und die Atmung behindern oder wenn Lymphknoten im Bauch den Darm einengen. Ansonsten dient sie Lymphknotenentnahme ausschließlich der Diagnostik.
Eine Sonderstellung nimmt die operative Eröffnung des Bauchraums mit Entfernung der Milz ein. Sie ist für Patienten mit den Stadien I oder IIa angezeigt, für die eine alleinige Bestrahlung in Frage kommt. Wenn bei ihnen eine Bestrahlung der Milz zu einer Schädigung der linken Niere führen würde, wird die Milz entfernt und auf eine Bestrahlung dieses Bereichs verzichtet. Insofern ist dies eine therapeutische Maßnahme.
Bei der Nachsorge sollen in erster Linie Rückfälle rechtzeitig erkannt werden. Je früher die erneute behandlung einsetzt, desto besser sind die Heilungschancen, Darüber hinaus wird besonderes Augenmerk auf die Erkennung von behandlungsbedingten Folgeschäden gerichtet.
Dabei wird eine ausführliche Befragung zu möglichen Krankheitssymptomen und eine gründliche körperliche Untersuchung durchgeführt. Dazu kommen eine Laboruntersuchung des Blutes, Röntgen der Lunge und eine Sonographie des Bauches. Je nach Einzelfall kann weitere Diagnostik notwendig sein. Auch Untersuchungen zur Erfassung von therapiebedingten Folgeschäden, wie Bestimmung der Schilddrüsenhormone, EKG und Lungenfunktion gehören zum Programm der Nachsorge.
Sie soll in den
ersten 2 Jahren alle 3 Monate
nach 2-4Jahren alle 4 Monate
und danach alle 6 Monate
durchgeführt werden.
Jährlich ist eine Computertomographie durchzuführen.
Die schwerwiegendste Spätfolge sowohl der Chemotherapie als auch der Strahlentherapie ist sicherlich das erhöhte Risiko, einen Zweitkrebs zu bekommen. So treten Leukämien gehäuft auch noch 10 Jahre nach der Chemotherapie auf. Andere Tumoren wie Brust-, Lungen- und Hautkrebs kommen vor allem nach der Strahlentherapie vor. Dieses Risiko scheint mit dem zeitlichen Abstand von der Therapie noch zu steigen. Deshalb sollte man unbedingt die Untersuchungen der allgemeinen Krebsfrüherkennung wahrnehmen.
Nach einem Rezidiv beginnt die Nachsorge immer von vorne, d.h. der Patient muß alle 3 Monate vorstellig werden.
| Inhalt |
Zurück |
Weiter |