Verabreichung der Therapie

Birgitta Meister

Ein bißchen was über Medikamente

Ob ein Medikament lange oder kurz wirkt, ob der Wirkeintritt mit einer gewünschten Verzögerung erfolgt, ob der ganze Wirkstoff auf einmal oder nur portionsweise zu Verfügung steht, darüber entscheidet u.a. die Darreichungsform, in der Fachsprache Galenik genannt. Sie ist eine Art Verpackung für die Wirksubstanz und kann aus verschiedenen Trägersubstanzen bestehen, in die der Wirkstoff eingemischt wird. Sie kann aber auch eine spezielle Hülle sein, die den Wirkstoff einschließt. Ein Medikament bietet also durch seine Darreichungsform mehr als nur den Wirkstoff.

Häufig ist ein Arzneimittel in verschiedenen Formen erhältlich. Da gibt es zum Beispiel Schmerzmittel mit ein und dem selben Wirkstoff zum Schlucken, zum Kauen oder zum Auflösen. Oder auch Heuschnupfenmittel als Tropfen, als Tablette oder als Spray. Welche Form wann und bei wem am besten angebracht ist, entscheidet in der Regel der Arzt,; auch in Apotheke kann man sich diesbezüglich beraten lassen.

Eine Behandlung mit Medikamenten kann lokal oder systemisch erfolgen. Lokal bedeutet, daß das Medikament nur dorthin gebracht wird, wo es wirken soll und nicht oder kaum in den übrigen Organismus gelangt. Hierzu gehören

• Salben, Cremes, Gele. Hier sind die Wirkstoffe streichfähig zubereitet. Sie werden direkt auf die betroffene Haut- oder Schleimhautstelle aufgetragen und können dort eine Tiefenwirkung entfalten (z.B. Rheumasalben) oder oberflächlich wirken, z.B. Gele gegen Sonnenbrand.
  
  
• Tinkturen, Tropfen. Der Wirkstoff ist in einer Flüssigkeit gelöst, wird direkt aufgebracht und wirkt so an Ort und Stelle. Angebrochene Augentropfen sind nur begrenzt haltbar, Nasentropfen immer nur wenige Tage anwenden, ein Dauergebrauch schädigt die Nasenschleimhaut. Jedes Tropfenfläschchen sollte immer nur von einer Person benutzt werden, sonst besteht die Gefahr, daß Krankheitskeime übertragen werden.
  
  
• Sprays und Aerosole. Bei Erkrankungen der Atemwege wie Asthma und chronischer Bronchitis, aber auch bei Schnupfen ist es günstig, wenn die Wirkstoffe direkt an den Wirkort gelangen.
  
  Bei Schnupfen helfen Sprays sehr gut, die Schleimhäute abzuschwellen, sie werden einfach in die Nase gesprüht, dabei wird leicht eingeatmet.
  
  Zur Behandlung des Asthma werden Aerosole eingesetzt, die inhaliert werden. Dabei wird er Wirkstoff vernebelt und gelangt mit dem Atemstrom bis in die Lunge. Hier wird er z.T. auch in den Organismus aufgenommen, wirkt also systemisch. Die Inhalation muß korrekt durchgeführt werden. Sie ist nicht sehr schwierig, aber nicht so einfach wie das Schlucken einer Tablette. Sie bedarf einiger Übung. Im Idealfall findet eine Unterweisung beim Arzt statt, aber auch Apotheken sind hier gerne behilflich, die richtige Technik zu zeigen.
  
  
• Vaginaltabletten, -zäpfchen (Ovula), -salben und -spülungen werden in die Scheide eingeführt, um z.B. Infektionen mit Pilzen oder anderen Mikroorganismen zu bekämpfen.
  
  
• Einläufe oder Klistiere sind flüssige Arzneimittel, die in den Enddarm eingebracht werden. Sie verändern die Konsistenz des Stuhls und wirken oft anregend auf die Darmbewegung, meistens werden sie zum Abführen benutzt. Es können jedoch auch systemisch wirkende Medikamente als Einlauf verabreicht werden.

Bei der systemischen Behandlung verteilt sich das Medikament im ganzen Körper und entfaltet überall seine Wirkung.

• Spritzen und Infusionen. Manchmal ist es nötig, daß eine Arznei besonders schnell oder in sehr größen Mengen an einen bestimmten Ort gelangt oder daß sie Magen und Darm umgeht, weil der Wirkstoff hier sonst verdaut würde. Dann werden sie in flüssiger Form direkt in das Blut, in den Muskel oder unter die Haut gespritzt.
  
  
• Tabletten und Dragees sind die gebräuchlichsten Arzneiformen. Die pulverförmigen Arzneistoffe werden mit Hilfsstoffen vermischt und in Form gepreßt. So lassen sich die Wirkstoffe in einzelnen Portionen leichter einnehmen. Es gibt auch Tabletten, die nicht geschluckt werden, sondern unter die Zunge schoben werden, hier wird der Wirkstoff über die Mundschleimhaut aufgenommen. Ein Beispiel ist das Schmerzmittel Temgesic^®.
  Dragees sind zusätzlich mit einem glatten Überzug versehen, der das Schlucken erleichtert.
  
  
• Retardtabletten sehen aus wie normale Tabletten, sind aber nach einem speziellen Verfahren hergestellt, das die Wirkstoffabgabe verzögert. Das heißt, die Tablette löst sich nicht auf einmal auf, sondern gibt den Wirkstoff langsam und gleichmäßig über einen längeren Zeitraum ab. Mit Retardtabletten erübrigt sich oft eine mehrmals tägliche Einnahme, denn schon mit ein oder zwei Tabletten täglich ist für einen gleichmäßigen Wirkstoffspiegel im Blut über lange Zeit gesorgt.
  
  
• Kapseln sind Hohlkörper aus Gelatine. Granulierte Wirkstoffe werden in zweiteiligen zusammensteckbaren Kapseln angeboten, flüssige Wirkstoffe in verschweißten Kapseln. Im Magen oder Darm löst sich die Gelatinehülle auf. So wird gesteuert, daß der Inhalt der Kapseln erst dort frei wird. Deshalb sollte man Kapseln nicht öffnen oder aufbeißen. Eine Ausnahme bilden die Nitroglyzerinkapseln, die Herzkranke oft für den Notfall bekommen. Hier ist das Aufbeißen ausdrücklich gewünscht, da der Wirkstoff bereits über die Mundschleimhaut aufgenommen wird und sofort wirkt.
  
  
• Bei Tropfen und Lösungen ist der Wirkstoff in Wasser, Alkohol oder Öl gelöst. Zur exakten Dosierung wird die Tropfenmenge abgezählt. Man nimmt dazu einen Löffel oder ein speziellen Meßbecher. Tropfen zum Einnehmen sind besonders vorteilhaft, wenn individuell dosiert werden muß, z.B. in der Schmerztherapie oder bei Kindern. Die Wirkung tritt in der Regel rasch ein.
  
  
• Bei Säften ist der Wirkstoff mehr oder minder wohlschmeckend "verpackt", was sie besonders für Kinder geeignet macht. Die Dosierung erfolgt ebenfalls individuell, aber oft nicht so präzise. Die Anweisungen beschränken sich oft auf "Teelöffel" oder "Eßlöffel".
  
  
• Brausetabletten und Granulate werden in Wasser aufgelöst und getrunken, sie wirken oft schneller. Günstig ist diese Form für alle die, die Tabletten oder Kapseln schlecht schlucken können.
  
  
• Zäpfchen (Suppositorien) werden in den Enddarm eingeführt. Der Wirkstoff ist in eine Trägersubstanz (Paraffin) eingearbeitet, die sich bei Körpertemperatur auflöst und den Wirkstoff freigibt. Dieser wirkt an Ort und Stelle, z.B. gegen Hämorrhoiden oder gelangt durch die Darmschleimhaut in den Organismus, wirkt dann also systemisch.
  
  
• Bei bestimmten Krankheiten, z.B. zur Raucherentwöhnung oder in der Schmerztherapie stehen Arzneipflaster zur Behandlung zur Verfügung. Sie werden auf die vorgesehenen Hautpartien aufgeklebt. Die Wirkstoffe, die in der Klebeschicht oder in einem Reservoir verteilt sind, werden gleichmäßig über mehrere Tage durch die Haut (transdermal) in die darunterliegenden kleinen Blutgefäße abgegeben und gelangen so in den Organismus. Das schont die Leber, die bei einer Tabletteneinnahme immer in den Wirkstoffkreislauf eingeschaltet ist: in ihr wird ein großer Teil der Wirkstoffe um- oder abgebaut. Das Arzneipflaster hat somit den Vorteil, mit geringeren Wirkstoffmengen als Tabletten auszukommen. Transdermales therapeutisches System (TTS) nennt der Fachmann diese Darreichungsform.

Für die Chemotherapie selbst kommen nur wenige der oben aufgeführten Darreichungsformen in Betracht, wohl jedoch bei begleitenden Behandlungen wie z.B. einer Therapie gegen Übelkeit und Erbrechen, der Vorbeugung von Pilzinfektionen oder einer Schmerzbehandlung.

Es gibt lokale Formen der Chemotherapie, diese sind jedoch ganz speziellen Krankheitsbildern vorbehalten. In der Regel wird die Chemotherapie systemisch durchgeführt. Dabei kann die Verabreichung der Medikamente (Applikation) oral oder parenteral erfolgen.

Systemische Chemotherapie

Kapseln und Tabletten

Oral bedeutet: durch den Mund, also in Form von Tabletten oder Kapseln. Diese Form der Therapie hat den Vorteil, daß man für die Verabreichung der Medikamente nicht auf fremde Hilfe angewiesen ist, kein Krankenhaus und keine Arztpraxis aufsuchen muß, sich seine Zeit ziemlich frei einteilen kann. Dabei kann es natürlich auch mal passieren, daß man die Einnahme einfach vergißt oder nicht mehr genau weiß, ob man seine Medikamente nun schon genommen hat oder nicht.

Der richtige Einnahmezeitpunkt ist oft von großer Bedeutung. Er kann Medikamente wirksamer machen oder auch dazu beitragen, daß Nebenwirkungen seltener auftreten. Chronopharmakologie heißt die Wissenschaft, die sich mit einer möglichst verträglichen Anwendung von Arzneimitteln in Abhängigkeit von einem Zeitrhythmus beschäftigt.

Ein gewissenhafter Arzt wird also seinem Patienten einen Therapieplan geben, auf dem die Medikamentenkombination und -dosis für jeden Tag, evtl. mit Uhrzeit genau aufgeführt ist. Nach diesem Plan sollte man genau vorgehen und seine Tablettenration für einen Tag oder eine Woche in einer unterteilten Tablettenbox (gibt’s in der Apotheke) vorbereiten. Dann muß man nicht jedesmal nachdenken, welche Pillen es denn jetzt waren. Diese Tablettenboxen gibt es auch mit eingebautem Wecker.

Tabletten und vor allem Kapseln sollte man immer mit reichlich Flüssigkeit, am besten lauwarmem Wasser, einnehmen. Ob vor, zu oder nach den Mahlzeiten sollte der Arzt angeben. Gerade Zytostatika sind oft besser verträglich, wenn sie zu oder nach einer Mahlzeit genommen werden. Aber Vorsicht: Manche Lebensmittel, z.B. Milch und Milchprodukte, können die Wirksamkeit von bestimmten Medikamenten beeinflussen. Also lieber fragen!

Sehr große Kapseln, wie z.B. Vepesid^® , können steckenbleiben. Dies kommt zwar sehr selten vor, ist aber unangenehm, man hat dann ein Gefühl als ob ein Kloß im Hals hängt. Wer hiermit Schwierigkeiten hat, kann die Kapseln leicht mit Butter einschmieren, dann rutschen sie besser. Und immer solange trinken, bis man sicher ist, daß die Kapsel unten ist. Wenn wirklich einmal eine Kapsel steckenbleibt, sollte man dies unbedingt seinem Arzt sagen. Für viele Medikamente gibt es auch andere Möglichkeiten.

Unbedingt informieren sollte man seinen Arzt auch, wenn man kurz nach der Einnahme seiner Tabletten erbrechen muß oder wenn man während der Behandlung Durchfall bekommt. Es kann dann passieren, daß die Medikamente nicht vollständig vom Körper aufgenommen werden.

Nicht alle Medikamente können oral gegeben werden. Manche sind für den Verdauungstrakt nicht verträglich, werden durch den Magensaft oder die Fermente im Darm zerstört oder müssen in so großen Mengen gegeben werden, daß man sie ohne ernstere Probleme gar nicht schlucken könnte. Diese müssen parenteral gegeben werden.

Spritzen und Infusionen

Parenteral bedeutet: unter Umgehung des Verdauungstraktes, also als Spritze oder Infusion

Die subcutane, intramuskuläre und intraarterielle Applikation spielen bei der Chemotherapie eine untergeordnete Rolle und werden nur bei sehr speziellen Therapieformen angewandt. Wenn eine Chemotherapie parenteral gegeben wird, heißt dies fast immer intravenös.

Die intravenöse Verabreichung eines Medikaments kann in Form einer Injektion (Spritze) relativ schnell oder als Infusion (Tropf) über einen mehr oder weniger langen Zeitraum erfolgen. Welche Methode im Einzelfall angewandt wird, hängt von der Dosierung, der Verträglichkeit und der Wirkungsweise des Medikaments ab. Wenn sich die Substanz in einem kleinen Volumen auflösen läßt und gut verträglich ist, kann sie als Spritze gegeben werden.

Muß das Medikament in einem großen Volumen aufgelöst werden, damit keine Reizungen der Venenwand entstehen oder weil es sonst schlecht verträglich wäre, wird es als Infusion gegeben. Ebenso, wenn die Verabreichung über einen längeren Zeitraum, d.h. mehrere Stunden oder Tage, erfolgen soll. Infusionen können über einen peripheren oder zentralen venösen Zugang verabreicht werden. Ein peripherer Zugang liegt an den Extremitäten, meistens Arm oder Hand. Zur Not können auch die äußeren Halsvenen verwendet werden. Bei einem zentralen Zugang wird ein Katheter durch ein großes Gefäß in die unmittelbare Nähe des Herzens gelegt.

Für eine Spritze oder kurze Infusionen ist ein Zugang über die Armvenen am einfachsten. Die Venen, die ja das Blut zum Herzen zurückführen, werden gestaut, indem der Arm oberhalb der Einstichstelle leicht abgebunden wird. Durch Öffnen und Schließen der Hand kann man diesen Prozeß unterstützen. Die Staubinde sollte nie so fest angezogen werden, daß der Arm schmerzt. Nach wenigen Sekunden werden die Venen dicker und sollten deutlich hervortreten. Nach dem Punktieren der Vene ist die Staubinde sofort zu lösen, damit es nicht in das Gewebe blutet.

Die einfachste und billigste Methode, ein Arzneimittel zu spritzen, ist, eine scharfgeschliffene Hohlnadel (Kanüle) direkt auf die Spritze aufzusetzen, damit eine Armvene zu punktieren und das Medikament hinein zu spritzen. Dieses Verfahren ist wirklich nur für Patienten zu empfehlen, die gute, d.h. dicke und leicht aufzufindende Venen haben. Nach dem Punktieren der Vene müssen sich Arzt oder Schwester durch kurzes Ansaugen (Aspirieren) mit der Spritze vergewissern, daß sie das Gefäß auch tatsächlich getroffen haben: Wenn Blut kommt, ist alles in Ordnung. Dadurch, daß die Kanüle direkt mit der Spritze verbunden ist, besteht die Gefahr, daß bei unwillkürlichen Bewegungen der Spritze die Venenwand durch die Kanüle verletzt wird und das Medikament statt in’s Blut in das umliegende Gewebe gelangt. Es gibt Substanzen, die das Gewebe zerstören können, wenn sie nicht direkt in’s Blut gegeben werden. Diese sollten auf keinen Fall auf diese Weise gespritzt werden. Wer schlechte, d.h. dünne und schwierig zu findende Venen hat, sollte sich gegen diese Methode verwahren.

Ein schonenderes und risikoärmeres Verfahren ist die Verwendung eines sog. "Butterfly". Dies ist eine kurze, dünne, geschliffene Hohlnadel an der ein kurzer Schlauch befestigt ist. Zum Anfassen und Befestigen hat sie zwei Plastiklappen, die ihr ein schmetterlingsähnliches Aussehen verleihen. Wenn die Venenpunktion erfolgreich war, fließt Blut in den Schlauch zurück. Zur Befestigung wird ein Pflasterstreifen über die Plastiklappen und die Haut geklebt. Spritze oder Infusion werden mit dem Schlauch verbunden, so daß unwillkürliche Bewegungen des Personals keinen Schaden anrichten können. Trotzdem darf der Patient den Arm nicht bewegen, da die Kanüle starr und an der Spitze scharf ist. Der Butterfly ist für Injektionen und Kurzinfusionen geeignet.

Eine noch größere Sicherheit und eine gewisse Bewegungsfreiheit für den Patienten bietet ein Venenverweilkatheter, auch Abo-Cath genannt. Dies ist ein sehr dünner, kurzer, flexibler Schlauch aus gewebefreundlichem Material, meist Teflon, der an der Spitze stumpf ist. Er wird in eine Armvene eingeführt und kann dort mehrere Stunden oder Tage liegen bleiben, der Arm kann bewegt werden. Um den Venenkatheter in die Vene zu bekommen, befindet sich in dessen Hohlraum eine scharfgeschliffene Nadel, der sog. Mandrin, der nach der Punktion entfernt wird. Venenkatheter gibt es in verschiedenen Größen von klein (blau) über mittel (rosa) bis groß (grün) und sehr groß (grau). Die Punktion beim Legen eines Venenkatheters ist, in Abhängigkeit von der Größe, mehr oder weniger schmerzhaft. Danach darf es nicht mehr wehtun, sonst ist etwas nicht in Ordnung. Obwohl die Katheter aus gewebefreundlichem Material bestehen, können sie zu einer entzündlichen Reizung der Venenwand mit nachfolgender Thrombose führen. Dies führt dazu, daß die Vene für weitere Infusionen unbrauchbar wird. Der Venenverweilkatheter ist geeignet bei guten Venen und wenn die Anzahl und Dauer der Infusionen überschaubar ist.

Bei langandauernden Behandlungen mit vielen Infusionen ist der periphere Zugang über Butterfly oder Venenkatheter oft nach einiger Zeit nicht mehr möglich, da die Venen dabei zu sehr leiden. Hier empfiehlt sich ein zentraler Zugang, entweder als zentraler Venenkatheter (ZVK) oder als Port.

ZVK

Ein zentraler Venenkatheter (ZVK) ist erforderlich, wenn Medikamente gegeben werden, die sehr aggressiv sind und schnell in einer großen Menge Blut "verdünnt" werden müssen. Sie würden die dünnen Wände der peripheren Venen zu sehr angreifen. Der Katheter ist ein langer, dünner Schlauch aus gewebeverträglichem Material, der durch eine große, von außen zugängliche Vene bis in die obere Hohlvene (V. cava superior) vor das rechte Herz geschoben wird.

Das Einführen erfolgt normalerweise unter örtlicher Betäubung durch die innere Halsvene (V. jugularis interna) oder die Schlüsselbeinvene (V. subclavia). Auch durch eine der großen Armvenen (z.B. V. basilica) kann ein ZVK gelegt werden. Danach wird durch eine Röntgenaufnahme kontrolliert, ob der Katheter richtig liegt.

Der Katheter kann einen, zwei oder drei Kanäle (Lumina) haben.

Das Kathetermaterial muß gewebeverträglich sein. Weiche Katheter lassen sich schwieriger einführen, verursachen jedoch weniger Thrombosen. Als Materialien kommen in Frage:

• Silikon: weich, geeignet für Langzeitkatheter wie Hickman/Broviac. Groshong und für Ports.
  
  
• Polyurethan oder Teflon: Steifer als Silikon, für mehrlumige Katheter.
  
  
• Elastometric Hydrogel (Aquavene Material): MenloCare Katheter. In trockenem Zustand ist das Material steif, wenn es feucht wird, wird es weich und dehnt sich aus. Beispiele sind Cetermark und Landmark.

ZVK gibt es in vielen verschiedenen Ausführungen, die meist nach ihren Erfindern oder Herstellern benannt sind:

1. Der Standard-ZVK ist aus Silikon oder Polyurethan. Er wird nach Venenpunktion direkt in die innere Halsvene (V. jugularis interna) oder die Schlüsselbeinvene (V. subclavia) eingeführt. Er guckt an der Punktionsstelle aus der Haut heraus. Dadurch besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko, so daß er meistens nach wenigen Wochen entfernt werden muß. Für den Langzeitgebrauch ist er nicht geeignet. Der Hohn-Katheter ist so ein Kurzzeitkatheter.
   
   
2. Langzeit-ZVK sind aus Silikon. Sie kommen nicht an der Punktionsstelle aus der Haut, sondern werden eine gewisse Strecke unter der Haut entlanggeführt (getunnelt), bevor sie in’s Freie gelangen.
   Hickman-, Broviac-, Demers- oder Groshong-Katheter sind Bezeichnungen für solche ZVK. Der Groshong-Katheter verfügt über ein Ventil in der Katheterspitze, das sich nur öffnet, wenn ein Druckunterschied zwischen dem Katheterlumen und dem umgebenden Blut besteht, also bei Spritzen und Infusionen oder bei einer Blutentnahme. Wenn der Katheter nicht benutzt wird, bleibt das Ventil geschlossen und verhindert so das Eindringen von Blut in den Katheter.
   
   
3. Peripher eingeführte ZVK werden durch eine der großen Armvenen bis in die obere Hohlvene geschoben.
   
   
4. Dialyse-Katheter sind Katheter mit größerem Durchmesser und mindestens 2 Lumina. Sie können getunnelt oder nicht getunnelt sein. Sie werden für die Hämodialyse (Blutwäsche) und die Apherese (Zellseparation) benötigt. Beispiele: Shaldon-, Shiley-, Quenten-Katheter

Zentrale Venenkatheter benötigen eine sorgfältige Pflege. Alle Arbeiten am ZVK sind unter aseptischen Bedingungen durchzuführen.

Damit der Katheter durchgängig bleibt, muß er nach jedem Gebrauch und bei Nichtgebrauch regelmäßig mit steriler Kochsalzlösung, ggf. mit Heparinzusatz, gespült werden. Wie dabei genau zu verfahren ist, hängt vom jeweiligen Kathetertyp ab. Standard-ZVK müssen täglich gespült werden. Bei Groshong- und Hickman-Kathetern reicht evtl. auch eine Spülung in wöchentlichem Intervall. Auf dem Katheterschlauch sitzt eine Klammer. Sie sollte nicht verloren gehen und man sollte darauf achten, daß sie nach Spülen zugeclippt wird, auch wenn der Katheter am Ende durch einen Stopfen verschlossen wird. Dies bietet zusätzliche Sicherheit, falls sich der Stopfen einmal lösen sollte.

Die Stelle, an welcher der Katheter aus der Haut austritt, muß regelmäßig desinfiziert und verbunden werden, damit keine Keime entlang des Katheters in die Blutbahn gelangen können. Wie oft dies geschehen muß, hängt vom Typ des Katheters ab, beim Standard-ZVK etwa alle 2-4 Tage.

Wie bei fast allen medizinischen Eingriffen, können auch mit dem ZVK Komplikationen auftreten:

• beim Legen des ZVK in eine Schlüsselbeinvene kann es passieren, daß bei der Punktion das direkt darunter liegende Rippenfell (Pleura) verletzt wird. Die Folge ist, daß Luft und/oder (seltener) Blut in den Pleuraspalt eindringt. Dadurch können die beiden Schichten der Pleura (Pleurablätter) nicht mehr aneinander haften und so dafür sorgen, daß die Lunge der Atembewegung des Brustkorbs folgt. Die Lunge fällt zusammen und die Atmung ist behindert. In diesem Fall muß ein dünner Schlauch zwischen den Rippen hindurch in den Pleuraraum eingeführt werden und die Luft bzw. das Blut abgesaugt werden. Dies kann mehrere Tage dauern. Diese Komplikation heißt Pneumothorax, wenn Luft eindringt und Hämatothorax, wenn Blut eindringt. Ein Hämatothorax kommt sehr selten vor, aber die Häufigkeit eines Pneumothorax wird immerhin mit etwa 2% angegeben.
  
  
• der Katheter kann in dem Gefäß, in dem er liegt eine Thrombose verursachen. Das merkt man daran, daß der Hals und/oder Arm (je nach Lage des Katheters) auf dieser Seite anschwillt und sich bläulich (livid) verfärbt.
  
  
• Der Katheter kann durch zurücklaufendes Blut verstopfen. Das Blut gerinnt im Katheter und bildet einen Blutpfropf (Thrombus). Mit Heparin oder Urokinase kann versucht werden, den Katheter wieder frei zu bekommen. Urokinase ist ein Enzym, das in der Lage ist, Thromben wieder aufzulösen. Der aufgelöste Thrombus sollte natürlich nicht in’s Blut gelangen. Deshalb sollte das Freispülen eines Katheters mit Urokinase nur von einem Arzt vorgenommen werden, der damit Erfahrung hat.
  
  
• An der Austrittsstelle des Katheters und in einem evtl. vorhandenen Tunnel kann es zu Entzündungen kommen. Von dort aus können Bakterien in den Blutkreislauf gelangen. Wenn möglich, wird in diesem Fall der Katheter entfernt. Wenn die Entfernung eines Katheters problematisch ist, kann eine Behandlung mit Antibiotika versucht werden. Sie führt aber nicht immer zum gewünschten Erfolg.
  
  
• Auch im Inneren des Katheters können sich Bakterien ansiedeln. Das passiert vor allem, wenn unsauber gearbeitet wird, kann aber auch passieren, wenn Blut in den Katheter zurückläuft und nicht sofort wieder herausgespült wird. An der Katheterwand bilden sich winzige Thromben, die einen idealen Nährboden für Bakterien abgeben. Diese werden bei der nächsten Infusion in den Blutkreislauf gespült und verursachen Fieber. Im schlimmsten Fall kann es zu einer generalisierten Infektion (Sepsis) kommen.
  In der Regel wird in diesem Fall der Katheter entfernt. Wenn dies problematisch ist, kann eine Sanierung mit Urokinase und Antibiotika versucht werden.

Port

Ein intravenöser Port ist eine dauerhafte Möglichkeit für einen zentralen Venenzugang. (Bei korrekter Handhabung evtl. mehrere Jahre) Er besteht aus einer kleinen "Dose" aus Titan, der sog Kammer, die oben mit einer dicken Silikonmembran verschlossen ist. Aus der Dose kommt ein Venenkatheter aus Polyurethan oder PTFE heraus. Die Kammer wird unterhalb des Schlüsselbeins unter die Haut implantiert. Der Katheter wird wie ein normaler ZVK in die Jugularis oder Subclavia eingefädelt.

Alle Teile liegen unter der Haut, die Portkammer ist leicht zu ertasten. Mit einer speziellen Portnadel wird durch die Haut und die Silikonmembran gestochen und schon hat man einen zentralen Zugang. Die Silikonmembran hält das ziemlich oft aus, ohne undicht zu werden. Wenn der Zugang nicht mehr benötigt wird, wird mit heparinisierter Kochsalzlösung nachgespült und die Nadel gezogen. Ein ständiger Verband über der Kammer ist nicht erforderlich.

Das Legen des Ports erfolgt in Vollnarkose. Der Eingriff dauert in der Regel ½ bis 1 Stunde. Danach ist die Gegend um die Portkammer und der Schnitt, der meistens daneben oder darüber liegt, schmerzhaft. Die ersten beiden Tage benötigt man evtl. ein Schmerzmittel. Nach 7-10 Tagen ist der Schmerz in der Regel abgeklungen und dann werden auch die Fäden gezogen. Der Port kann notfalls sofort angestochen werden, in der Regel wird man aber ein paar Tage warten.

Der Eingriff ist ambulant möglich, aber nach der Narkose kann man für 24 Stunden kein Auto fahren und es kann auch ziemlich weh tun. Wer allein zu Hause ist, dem sei empfohlen, lieber eine Nacht im Krankenhaus zu bleiben. Am nächsten Tag ist man dann wieder an Bord.

Für den, der sehr schlechte Venen hat und häufig Infusionen braucht, ist der Port ein wahrer Segen. Wenn die Narbe verheilt ist, kann man damit alles machen, was man sonst auch tut, auch Schwimmen und Sauna. Durch die Haut ist er vor Umwelteinflüssen geschützt. Er ist als kleine "Beule" unter der Haut sichtbar, dies stellt für manche Leute, besonders Frauen, ein kosmetisches Problem dar. Dann gibt es noch ein paar Risiken; die wichtigsten sind:

• der Katheter kann in dem Gefäß, in dem er liegt eine Thrombose verursachen. Das merkt man daran, daß der Arm auf dieser Seite anschwillt und sich bläulich (livid) verfärbt. Es kann sich ein sog. Umgehungskreislauf (Kollateralkreislauf) bilden, so daß der Port nicht zwingend entfernt werden muß. Dies muß der Arzt entscheiden.
  
  
• Die Gegend um die Kammer kann sich entzünden (schmerzhafte Schwellung und Rötung). Wenn eine Sanierung der Entzündung mit Antibiotika und/oder eine chirurgische Intervention mißlingt, muß der Port entfernt werden.
  
  
• im Katheter können sich Bakterien ansiedeln. Das passiert vor allem, wenn am Portsystem unsauber gearbeitet wird, kann aber auch durch einen Infekt ausgelöst werden. Man bekommt dann während oder nach der Infusion Fieber, das sehr hoch werden kann (septisches Fieber). Es kann eine Sanierung mit Urokinase und Antibiotika versucht werden, aber meistens, vor allem bei Sepsis, muß der Port entfernt oder gewechselt werden.
  
  
• Es kommt vor, daß der Port nicht rückläufig ist, weil er z.B. an der Venenwand anliegt. Er kann aber, sofern er nicht verstopft ist, weiter für Infusionen benutzt werden.
  
  
• Wenn Blut in den Katheter zurückläuft, kann sich dort ein Thrombus bilden und den Port verstopfen. Meistens gelingt es, den Katheter freizuspülen, ggf. unter Zuhilfenahme von Heparin oder Urokinase. Auf jeden Fall kann es passieren, daß winzige Mengen Blut an der Katheterwand haften bleiben und auch durch intensives Spülen nicht zu entfernen sind. Dies ist ein idealer Nährboden für Bakterien und kann zur Besiedelung des Ports führen. Dies passiert allerdings eher selten. (Beim normalen ZVK tritt diese Komplikation allerdings recht häufig auf)

Eine Frage, die immer wieder auftaucht und an der sich die Geister scheiden, ist: Soll aus dem Port Blut abgenommen werden? Die Hersteller geben durchweg an, daß dies möglich ist. Wenn der Port rückläufig ist, stellt das auch kein technisches Problem dar. Auf einigen Stationen der Kölner Uniklinik ist jedoch das Blutabnehmen aus dem Port tabu ! Vermutlich wegen der Gefahr des Verstopfens und der Blutreste im Katheter.

Wenn der Port nicht benutzt wird, sollte er in regelmäßigen Abständen (4-8 Wochen) mit heparinisierter Kochsalzlösung gespült werden. Sauberkeit ist bei allen Arbeiten am Port oberstes Gebot !

Lokale Behandlungsformen

Bei einigen Leukämien und Non-Hodgkin-Lymphomen kann es zu einem Befall der Hirnhäute kommen. Es können jedoch nicht alle Medikamente die Blut-Hirn-Schranke passieren, also nicht aus dem Blut in das Gewebe des Zentralnervensystems gelangen. Bei diesen Erkrankungen werden die Medikamente intrathekal gegeben, d.h. sie werden direkt in die Gehirn-/Rückenmarkflüssigkeit (Liquor) injiziert. Der Liquorraum befindet sich im Gehirn und zieht sich am Rückenmark herunter bis in die Lendenwirbelsäule.

Um ein Medikament dort hinein zu bekommen, muß eine Lumbalpunktion vorgenommen werden, dabei wird unter örtlicher Betäubung mit einer dünnen Nadel der Wirbelkanal punktiert, und zwar im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule, zwischen dem 3. und 4. oder dem 4. und 5. Lendenwirbel.

Hinweis: Das eigentliche Rückenmark ist bereits in Höhe des 1. bis 2. Lendenwirbels zu Ende, darunter durchziehen nur noch Nervenfasern den Spinalkanal, die der eindringenden Nadel ggf. ausweichen. D.h. die Gefahr einer Querschnittslähmung durch Lumbalpunktion ist verschwindend gering.

Eine häufigere Begleiterscheinung dieses Eingriffs können Kopfschmerzen sein, bedingt durch den Verlust an Liquor. Damit dieser Effekt ausbleibt, empfiehlt es sich, nach der Punktion mindestens 2 Stunden lang mit tiefergelegtem Kopf stillzuliegen. Also vorher zur Toilette gehen und Walkman bereithalten.

Die Brustkorbwand und die Lungen werden von Rippenfell und Lungenfell bedeckt, die in der Medizin als Pleurablätter bzw zusammenfassend als Pleura bezeichnet werden. Dazwischen befindet sich der Pleuraraum, der normalerweise minimal klein ist, da die beiden Pleurablätter durch einen Flüssigkeitsfilm aneinanderhaften und so dafür sorgen, daß die Lunge nicht zusammenfällt. Wenn die Pleura von Tumorzellen befallen ist, kann es zu einem sog. Pleuraerguß kommen. Das ist eine Flüssigkeitsansammlung zwischen den Pleurablättern, die die Atmung behindert. In so einer Situation kann der Erguß mit Hilfe einer Pleurapunktion abgesaugt werden und anschließend Arzneimittel intrapleural, also in den Pleuraraum gegeben werden. Bei der Pleurapunktion wird in örtlicher Betäubung eine spezielle Punktionsnadel vom Rücken aus zwischen zwei Rippen in den Pleuraspalt eingeführt.

Eine ähnliche Situation kann auftreten, wenn das Bauchfell (Peritoneum) betroffen ist. Im Bauch sammelt sich dann Flüssigkeit an; dies bezeichnen die Ärzte als Aszites (Bauchwassersucht). Auch hier punktiert man unter örtlicher Betäubung und gibt Medikamente intraperitoneal, also in den Bauchraum.

Spezialkatheter und -ports

Bei isolierten Lebermetastasen bösartiger Tumoren kommt unter bestimmten Umständen eine lokale Chemotherapie über die Leberarterie (A. hepatica) in Betracht. Hierfür muß ein sog. intrahepatischer Port implantiert werden. Er liegt in der Bauchdecke, sein Katheter führt unmittelbar in die Leberarterie.

Zur wiederholten zytostatischen Behandlung eines Aszites kommt die Implantation eines sog. Intraperitoneal-Ports in Frage. Die Kammer liegt in der Bauchdecke, der Katheter liegt im Bauchraum.

Eine große Rolle bei der Schmerzbehandlung spielt der Epidural-Katheter oder -Port. Das Ende des Katheters liegt im Rückenmarkskanal in der Nähe der Nervenwurzeln, so daß Schmerzmedikamente hier gezielt an die Nerven gebracht werden können, die den Schmerz übertragen.

Wieviel und wie lange

Zytostatika sind hochwirksame Medikamente, die individuell und genau dosiert werden müssen. Es soll ein Maximum an Wirksamkeit und ein Minimum an Nebenwirkungen angestrebt werden, zwei Ziele, die oft im Widerspruch stehen. Sowohl Über- wie auch Unterdosierung sollen vermieden werden. Daher muß die Medikamentendosis für jeden Patienten individuell berechnet werden. Bewährt hat sich dabei eine Anpassung der Wirkstoffmenge an die Körperoberfläche. Diese wird mit Hilfe von Diagrammen oder Tabellen aus Größe und Gewicht des Patienten ermittelt.

Beispiel: Eine Person ist 1,75 m groß und 75 kg schwer, daraus ergibt sich eine Körperoberfläche von 1,86 m². Wenn in einem Therapieschema 650 mg eines Wirkstoffes pro m² angegeben sind, bekommt dieser Patient 650 mg / m² x 1,86 m² » 1200 mg des Medikamentes.

Die Dauer einer Behandlung richtet sich nach Art und Schwere des Krankheitsbildes. Die Therapie kann als Dauerbehandlung mit täglicher Gabe in relativ niedriger Dosierung oder als Stoßbehandlung mit hochdosierten Einzelgaben in gewissen Abständen erfolgen. Eine strenge Regel für die jeweilige Anwendung gibt es nicht. Die meisten Alkylantien eignen sich gut zur Dauerbehandlung, Antimetaboliten und Antibiotika werden eher im Rahmen einer Stoßbehandlung gegeben.

Polychemotherapie-Schemata mit mehreren Substanzen, die oft auf Heilung ausgerichtet sind (kurativ), werden oft in sog. Zyklen oder Kursen durchgeführt. Dabei werden mehrere Medikamente an einem oder mehreren Tagen parenteral in relativ hoher Dosis gegeben, darauf folgt eine Pause, in welcher der Körper sich davon erholen kann. Die Idee, die dahinter steht, ist, daß sich die gesunden Zellen erholen und die Tumorzellen zerstört werden.

Eine kontinuierliche Gabe von Medikamenten in niedriger Dosierung findet man eher bei lindernden (palliativen) Therapien, die oft als orale Monotherapie durchgeführt werden. Hierbei sind die Nebenwirkungen meist weniger ausgeprägt. Man hat die Idee, daß die Tumorzellen durch die Medikamente stärker geschädigt werden als die gesunden Zellen. Eine vollständige Zerstörung der kranken Zellen gelingt auf diese Weise meistens nicht.

Dies sind jedoch nur grobe Orientierungshilfen. Im Prinzip stehen bei den meisten Medikamenten beide Wege offen. Es gibt auch Kombinationen aus beiden Verfahren.

Begleitende Behandlung mit Wachstumsfaktoren

Während einer Chemotherapie kann es passieren, daß die weißen Blutkörperchen sehr stark an Zahl abnehmen (unter 1000 / µl Blut), was ein erhöhtes Infektionsrisiko zur Folge hat. Wenn dieser Zustand zu lange andauert, verordnet der Arzt sog Wachstumsfaktoren, die die Reifung der weißen Blutkörperchen im Knochenmark beschleunigen sollen. Dieses Medikament ist eine körpereigene Substanz, die G-CSF (Granulozyten-Kolonien stimulierender Faktor) heißt. Der Handelsname ist Neupogen^®. Es wird an ein paar Tagen hintereinander subkutan, also unter die Haut gespritzt. Diese Technik ist leicht erlernbar, so daß man dies man selbst machen kann. Das hat den Vorteil, daß man deswegen nicht jeden Tag zum Arzt muß. Wer lernen möchte, sich selbst subkutan zu spritzen, soll es sich auf jeden Fall mindestens einmal bei seinem Arzt zeigen lassen. Als Gedächtnisstütze soll hier noch eine kurze Anleitung gegeben werden.

Technik der subkutanen Injektion

Die folgende Anleitung wurde unter Verwendung einer Patienteninformation des Arzneimittelherstellers AMGEN Roche, der das Medikament Neupogen^® vertreibt, erstellt. Dieselbe Technik läßt sich selbstverständlich auch für andere Medikamente, die subcutan gespritzt werden, wie z.B. Heparin oder Morphin, anwenden.

Diese Medikamente sind als Fertigspritzen erhältlich oder in Injektionsfläschchen, aus denen die Substanz erst in eine Spritze aufgezogen werden muß. Je nachdem welche Form Sie zur Verfügung haben, unterscheidet sich die Vorbereitung der Injektion ein wenig.

Entsorgung der Spritzen

Werfen Sie nie Spritzen mit ungeschützter Nadel weg. Es besteht Verletzungs- und Infektionsgefahr für andere Personen! Setzen Sie die Schutzhülle wieder auf die Nadel oder besorgen Sie sich in der Apotheke einen stichsicheren Entsorgungsbehälter.

Vorbereitung der Injektion

Wenn das Medikament im Kühlschrank gelagert werden muß, nehmen Sie eine Fertigspritze oder ein Medikamentenfläschchen heraus und lassen Sie sich diese auf Raumtemperatur erwärmen. Kontrollieren Sie das auf der Spritze bzw. dem Fläschchen aufgedruckte Verfallsdatum. Sollte das Verfallsdatum abgelaufen oder das Medikament getrübt oder verfärbt sein, verwenden Sie es nicht und halten Rücksprache mit Ihrem Arzt.

Bevor Sie mit der Vorbereitung und der Injektion beginnen, waschen Sie bitte Ihre Hände mit einer (Flüssig)-Seife.

Legen Sie sich alle notwendigen Utensilien bereit:

Die Einmalspritze	Das Medikamentenfläschchen 1 sterile Einmalspritze 2 sterile Einmalnadeln: eine längere, dickere zum Aufziehen und eine kürzere, dünnere zum Spritzen.
Alkoholtupfer oder Desinfektionsmittel und Wattetupfer.

Wahl und Vorbereitung der Injektionsstelle

Als Einstichstellen für die Injektion können Sie die Bauchhaut (ohne Nabel) sowie die Oberschenkel wählen. Es empfiehlt sich, für jede neue Injektion eine andere Einstichstelle zu verwenden. Durch die Injektion können kleine, harmlose Blutergüsse entstehen. Wer also im Sommer in Shorts herumlaufen möchte, spritzt sich in die Bauchhaut unterhalb des Nabels, dort sieht man’s wenigstens nicht. Betupfen Sie die gewählte Einstichstelle mit einem Alkoholtupfer (in der Apotheke erhältlich) oder mit einem mit Desinfektionsmittel getränkten Wattebausch. Warten Sie, bis die gereinigte Haut wieder trocken ist.

Vorbereitung der Fertigspritze

	1. Entfernen Sie zunächst die orangefarbene Kappe von der Schutzhülle der Injektionsnadel. Ergreifen Sie diese wie in der Abbildung gezeigt und halten Sie dabei die Schweißnut zwischen Kappe und Schutzhülle nach oben. Ziehen Sie die Schutzhülle mit einem kurzen Ruck nach unten (>klick<). Dieser Schritt ist nicht bei allen Fertigspritzen erforderlich
	2. Ergreifen Sie nun die Spritze und ziehen Sie den grauen Schutzgummi ab.
	3. Nehmen Sie die Spritze und die Spritzennadel, wie in der Abbildung gezeigt, in die Hand. Lassen sie die über der Injektionsnadel befindliche durchsichtige Schutzhülle aufgesetzt. Ergreifen Sie die Schutzhülle an ihrem oberen Ende und schieben Sie diese fest in Pfeilrichtung, bis die Injektionsnadel fest aufsitzt. Achtung: Drücken Sie dabei nicht auf den Spritzenkolben!
	4. Halten Sie die orangefarbene Halterung der Injektionsnadel zwischen Daumen und Zeigefinger fest, während Sie die über der Injektionsnadel befindliche Schutzhülle gerade nach vorne abziehen. Achten Sie darauf, daß dabei die Nadel nicht beschädigt wird.
	5. Um in der Spritze befindliche Luft zu entfernen, halten Sie die Spritze mit der Nadel nach oben. Ziehen Sie nun den Spritzenkolben zuerst leicht zurück. Schieben Sie ihn dann vorsichtig nach vorne, bis der erste Tropfen Flüssigkeit austritt. Schütteln Sie den eventuell an der Nadelspitze verbleibenden Tropfen ab.

Vorbereitung von Injektionsfläschchen und Einmalspritze

	1. Entfernen Sie den Deckel des Injektionsfläschchens.
	2. Reinigen Sie den Gummistopfen mit einem Alkoholtupfer oder mit Desinfektionsmittel. Nehmen Sie die Spritze aus ihrer geschlossenen Verpackung. Sollte die sterile Schutzhülle bereits offen sein, werfen Sie diese Spritze weg. Entnehmen Sie eine lange, dicke Nadel aus der Verpackung und setzen Sie sie auf die Spritze, ohne die Schutzhülle zu entfernen. Achten Sie auch hier darauf, daß die Verpackung vor der Entnahme geschlossen ist und berühren sie die Nadel beim Öffnen der Verpackung nicht mit den Fingern.
	3. Ziehen Sie bei aufgesetzter Schutzhülle so viel Luft in die Spitze, wie es dem Volumen der verordneten Injektionsdosis entspricht. Entfernen Sie die Schutzhülle, stoßen Sie die Nadel gerade durch den Gummistopfen, und pressen Sie die aufgezogene Luft in das Injektionsfläschchen.
	4. Stellen Sie das Fläschchen auf den Kopf, während die Nadel im Fläschchen verbleibt. Versichern Sie sich, daß sich die Nadelspitze in der Flüssigkeit befindet. Ziehen Sie den Spritzenkolben langsam zurück, und lassen sie soviel Injektionslösung in die Spritze fließen, wie Ihr Arzt angegeben hat. Achten Sie dabei auf Luftblasen in der Spritze. Um Luftblasen zu entfernen, klopfen Sie vorsichtig gegen die Spritze, so daß die Blasen zur Mündung der Spritze aufsteigen, und drücken Sie dann leicht gegen den Kolben. Falls nötig, wiederholen Sie diesen Vorgang.
	5. Lösen Sie die Spritze von der Nadel (die im Gummistopfen steckt) und setzen Sie eine neue, sterile Nadel auf, mit der Sie die Injektion durchführen wollen. Diese ist kürzer und dünner. Entfernen Sie die Schutzkappe von der Nadel.

Injektion des Arzneimittels

	1. Nehmen Sie im Einstichbereich die Haut so zwischen zwei Finger, daß sich eine Hautfalte bildet. Halten Sie die Spritze wie einen Füllhalter und stechen Sie die Nadel in Ihrer ganzen Länge leicht schräg ein.
	2. Lassen Sie nach dem Einstechen der Nadel die Haut los. Ziehen Sie den Kolben der Spritze leicht zurück, um sicherzustellen, daß Sie kein Blutgefäß getroffen haben. In diesem Fall würde etwas Blut in die Injektionslösung einströmen. Injizieren Sie in diesem Fall nicht, sondern ziehen Sie die Spritze um ein oder zwei Millimeter zurück und wiederholen Sie diese Prüfung. Evtl. wählen Sie eine andere Stelle zur Injektion. Setzen Sie dann eine neue Nadel auf. Das Blut in der Injektionslösung schadet nichts, es ist ja Ihr eigenes.
	3. Spritzen Sie das Arzneimittel langsam mit gleichmäßigem Druck auf den Spritzenkolben unter die Haut.
	4. Zum Entfernen der Spritze ziehen Sie die Nadel im gleichen Winkel wie beim Einstechen heraus. Drücken Sie danach leicht mit der anderen Hand und dem Alkohol- bzw. Wattetupfer auf die Einstichstelle. Vor allem bei Heparin kann es nach der Injektion etwas bluten, Deshalb brauchen Sie sich keine Sorgen zu machen, drücken Sie einfach solange auf die Stelle, bis die Blutung aufhört, damit es keinen blauen Fleck gibt. Wenn Sie ihre Wäsche nicht verschmutzen möchten, können Sie anschließend auch ein Pflaster aufkleben.