Vorsicht bei Kostenerstattung durch die Krankenkasse

In jüngster Zeit häufen sich Berichte, wonach Ärzte ihre Patienten drängen, sich nicht mehr auf Krankenkassenkarte behandeln zu lassen, sondern vielmehr die für Pfichtversicherte neu geschaffene Möglichkeit der Kostenerstattung zu wählen. Es wird argumentiert, dadurch werde man "Privatpatient" und erhalte damit eine bessere Behandlung. Manchmal lehnen Ärzte es sogar ab, bestimmte Behandlungen auf Krankenkassenkarte abzurechnen.

Neuerdings ist eine Verfahrensweise bekannt geworden, bei der Ärzte ihren Patienten folgenden Vertrag vorlegen:

Herr/Frau ........... ist bei der xxxx-Krankenkasse gesetzlich versichert und wählt ab ........ die Kostenerstattung (Privatbehandlung):
Der Patient muß nur den von der Kasse erstatteten Betrag dem Arzt überweisen, sofern er die Minderung gegenüber dem Arzt schriftlich nachweist.

Ort xxxxxxxx, Datum xx xx xx

Unterschrift des Arztes und des Patienten

Eine ärztliche Fachzeitschrift bietet diesen Text sogar als Mustervertrag an (Ärztliche Praxis, Gräfeling, 8. Juli 1997)

Wir warnen alle Versicherten, sich auf das Prinzip der Kostenerstattung einzulassen!

• Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung haben einen gesetzlichen Anspruch auf eine umfassende Behandlung zu Lasten der Krankenkasse (Sachleistungsprinzip)

• Versicherte, die statt des Sachleistungsprinzips die Kostenerstattung wählen, schließen beispielsweise einen Behandlungsvertrag, der sie verpflichtet, das ärztliche Honorar zu zahlen, ungeachtet der Kostenerstattung durch die Krankenkasse.

• Die Rechnung des Arztes wird auf der Basis der "Gebührenordnung der Ärzte" (GOÄ) erstellt, während die Krankenkasse die Erstattung auf der Grundlage der Sätze vornimmt, die sie den Ärzten üblicherweise bezahlt ("Einheitlicher Bewertungsmaßstab", EBM). Die Entgelte nach der GOÄ liegen aber vielfach doppelt so hoch wie die nach dem EBM. Die Differenz zwischen der Forderung des Arztes und der Erstattung der Krankenkasse muß grundsätzlich der Versicherte tragen. Zusätzlich hält die Krankenkasse von der Erstattungssumme noch einen "Anteil" ein.

• Das Prinzip der Kostenerstattung kann nicht für einzelne Leistungsarten (ärztliche Behandlung, Medikamente usw.) oder bestimmte Leistungsträger (einzelne Ärzte) gewählt werden, sondern grundsätzlich nur für alle von der Krankenkasse zu gewährenden Leistungen. Der Versicherte muß bei der von ihm getroffenen Entscheidung (Kostenerstattung) mindestens zwei Jahre bleiben, bevor er wieder die Sachleistung in Anspruch nehmen kann - auch bei anderen Ärzten!

• Auch die o.a. Vertragsklausel, wonach der Arzt auf sein volles Honorar verzichtet und nur den Betrag beansprucht, den die Krankenkasse erstattet, birgt ein großes Risiko: Eine solche vertragliche Vereinbarung bindet nur die beiden Vertragspartner, auf der einen Seite den unterschreibenden Arzt und auf der anderen den Versicherten. Geht der Patient zu einem anderen Arzt, so gilt diese Absprache nicht, wenn dieser Arzt nicht bereit ist, einen ebensolchen Vertrag zu schließen.
  Die Folge ist: Der Versicherte muß die Rechnung auf der Basis der GOÄ in voller Höhe bezahlen, während er von der Kasse nur ca. die Hälfte oder auch weniger des Rechnungsbetrages erstattet bekommt. Wer beispielsweise beim Zahnarzt eine solche Vereinbarung unterschreibt, ist auch bei seinem Internisten oder im Krankenhaus daran gebunden.

Die Mehrkosten, die bei der Kostenerstattung von den Patienten zu tragen sind, können sich so bei chronisch Kranken blitzschnell in Bereiche von mehreren tausend Mark bewegen.

Deshalb der dringende Rat an alle chronisch Kranken:

Lassen Sie sich niemals als Versicherter in der gesetzlichen Krankenversicherung auf die Kostenerstattung ein. Sie gehen sonst ein Risiko ein, das nicht mehr kalkulierbar ist.

Wir bedanken uns bei der Deutschen Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung DCCV e.V. für diese Information.

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